[一個沒有手術的成功治療］

高雄長庚莊銘榮醫師

分享一個很有教育意涵的疑似腫瘤病例。

約五十歲中年女性，近一年發生右眼眼凸狀況，右眼視力與眼動也有影響。後期還有複視問題。經外院詳細影像檢查後，發現一個眼眶內強烈顯影病灶。這個病灶壓迫到眼球，也壓迫到右側視神經。

外院的醫學中心為她嘗試進行經眼眶切片手術。不過手術沒有成功。受限於不明原因，外院醫師手術無法成功抵達眼內病灶，因此最後後送轉診到我這裡來尋求援助。

這幾年國際上經眼眶內視鏡手術蔚為風行，甚至還有國際經眼眶內內視鏡手術醫學會。身為顱底雙刀流的我們也早已準備好這個手術，並在屍頭模擬手術上完成演練，只等適當的病例上門。因此門診收到這個病例我其實心中竊喜。總醫師更是摩拳擦掌的興奮不已，說屆時要和我一起完成手術。

不過我常和學生說，外科醫師和馬一樣（我們也是醫界牛馬）也分爲上中下三駟。

下駟級的醫師腦中只有一個技術念頭，他尋找手術適應症有時只是緊抓一個單一理由。可能是健檢時發現一個病灶，可能是影像檢查發現哪裡狹窄哪裡壓迫，也可能是病患某一個抱怨。他不太關心邏輯因果的反覆確認，只是在尋找一個合法開刀的理由。

中駟級的醫師就會關心影像與臨床症狀的因果關係。他會多方確認病患的主訴與神經學檢查，並嘗試在影像或電生理檢查找到手術的支持證據。他通常會詳細解釋不同手術方法的效益及風險，並認真研究病患的主述及影像。

上駟級的醫師更多的是看到病患全貌，包含引起疾病的共病與用藥病史、家族史、生活習慣，甚至是工作與運動的細節。他會詳細爬梳每一個線索，建立所謂的疾病發生模型。並針對這個疾病模型，提出各種疾病的可能與介入診斷的選擇，並考慮到病患的個人年紀身體屬性，提出一個對病患效益最大化、風險可控化的選單，並與病患家屬共同決定臨床決策。這也是我常在講的醫病共享決策(SDM) Share Decision Making。

回到這位病患，她來住院時大概不知道外科醫師內心深處那個磨刀霍霍的眼神。雖然只是診斷性的切片手術，但還是有時候你的經驗、知識與聯想力還是會幫助你在術前推測診斷。我術前的影像臆斷原本是眼內淋巴瘤。眼內淋巴瘤佔中樞系統淋巴瘤約3%，超級罕見。不過我還注意到一件事，病患近一年體重掉了兩公斤，睡眠時間減少。

術前的荷爾蒙檢查被我抓到甲狀腺功能亢進。這件意料之外的事大大在我心中亮起紅燈。以前讀書時我知道甲狀腺Graves disease 會造成眼眶內結構改變，主要是眼外肌與脂肪體積增加，造成凸眼症。不過我查了一下文獻好像沒有明確的文獻說明這樣的結構變化會改變顯影訊號。

迫不得已，我暫停了手術計劃，找了本院兩位內科大名鼎鼎的王牌醫師來討論：血腫科神醫王大大與新代科康健良醫周主任。這個團隊討論雖然沒有明確的結論，但王大大的意見讓我覺得這個病患不像眼內淋巴瘤。而且後續病患的甲狀腺亢進經周主任的檢查確認是Grave Disease（葛瑞夫茲病），一種甲狀腺自體免疫性疾病。於是我宣布暫不手術，先把病患轉給周主任治療甲狀腺疾病。病患就出院了。

經過內科治療，一個月後病患的眼內病灶真的就明顯消減，顯影訊號也減弱。三個月後這個病灶就消失了。病患所有的理學症狀及神經學症狀都完全康復了。

病患欣喜若狂。內科神醫團隊和我也非常開心。只有我的總醫師，現在還是一臉的遺憾。