高雄長庚經驗的低灌流性腦中風灌流評估與手術策略:

台灣神經血管外科與介入治療醫學會2026年會邀請演講

高雄長庚顱內外顯微搭橋手術專家 莊銘榮醫師

台灣神經血管外科與介入治療醫學會(Taiwan Society for Neurovascular and Interventional Surgery) 是由台灣腦中風跨領域專家所創立與組成。這是一個很難得的的專業組織結合了神經放射科、神經外科、神經內科領域內的頂尖人才。當前神經血管科技日新又新，不論是介入、手術、影像、藥物甚至是放射手術每年都一直有新的技術與觀念問世。如何整合各項武器，讓每個腦血管疾病都能得到最佳治療成果與最低風險，是這個超級專業學會一直在努力的目標。

我在這個學會，以專精搭橋手術與灌流評估而有一席之地。自2023年以來，每年的年會都有受邀報告高雄長庚在這個領域的進展與研究成果。之前我的報告疾病幾乎都是針對毛毛樣病。今年是我第一次針對動脈粥狀硬化性腦血管狹窄阻塞疾病(Atherosclerotic steno-occlusive disease)，分享我的團隊近五年來在這個領域的手術成果。

1970年代，我的祖師爺發表第一次在臨床上使用搭橋手術技術。這在當時引起振奮。STA–MCA bypass 迅速被視為治療腦缺血的重要突破，特別是在 atherosclerotic steno-occlusive disease 中，理論上透過增加腦部灌流即可預防中風。然而，這份直觀的生理邏輯，在臨床試驗中卻屢遭挑戰。

1985 年由 EC–IC Bypass Study Group 發表於 NEJM 的大型隨機試驗，納入超過千名患者，最終卻明確顯示 bypass 並未降低中風風險，甚至在部分族群中帶來更高的早期危險，正式宣告這項手術在動脈粥樣硬化性疾病中的「失敗」。 隨後數十年間，這項技術幾乎被邊緣化。

然而，質疑聲從未停止。批評者認為該試驗未能精準篩選出真正因低灌流（hemodynamic failure）而高風險的患者。這促成了 2011 年的 COSS 試驗，透過 PET OEF 精準選擇「misery perfusion」族群。令人意外的是，即使成功改善血流與代謝（吻合通暢率高達96%），臨床結果仍未改善，關鍵原因在於高達約14%的圍手術期中風風險，完全抵銷了長期潛在效益。

進入現代，2023 年 CMOSS 試驗代表了最新一次嘗試。透過 CT perfusion 篩選、嚴格手術品質控管及優化內科治療，手術風險已顯著下降至約6%。結果顯示，雖然長期中風風險呈下降趨勢，但整體仍未達統計顯著。這說明我們或許已接近答案，但仍未跨越證據門檻。

我本次的演講除了回頭再一次審視當年這些臨床試驗收入病患的條件外，並且報告高雄長庚這五年來所執行的手術及絕佳預後。並討論一個關鍵問題，那就是什麼病患最能夠從搭橋手術得到好處。

我的結論很明確: 答案是低灌流性腦中風 (hemodynamic failure stroke)。

文獻證據目前最適合搭橋手術的中風類型是毛毛樣病 (Moyamoya Disease)。其實毛毛樣病本身也算是一種低灌流性腦中風。在複雜的各式中風類型中，退化性腦血管病變若是以大血管狹窄表現，在逐年因為退化性日漸狹窄的慢性過程當中會引發腦部缺血腦區的細小血管增生機轉，這個機轉類似毛毛樣病。當灌注血流和細小血管增生無法達到供需平衡，則會引發大血管流域的分水嶺率先缺血，進而發生一種獨特的中風類型，我們稱之為分水嶺中風 (Watershed Infarction)。

這類的低灌流性腦中風引發分水嶺區域中風訊號分布，通常會有反覆性中風比現。灌流檢查很容易發現大血管流域低灌流的腦區分布。要注意，雖然是低灌流，但是該區通常腦部仍有功能活性。這種灌流不足但是仍處於有功能活性的腦區，我們特稱他為penumbra area (缺血半影區)。搭橋手術就是針對尚存的penumbra area在進行搶救。

我報告的八例病患都是反覆中風內科無效也無法介入的病患。重點是他們都是低灌流性腦中風以分水嶺中風表現。所有病患手術後中風趨勢就結束了，沒有任何病患在術後還發生缺血性中風症候群或是梗塞性中風。且幾乎沒有手術併發症。

這個演講引起很大的迴響。演講後有好幾位各中心的專家老師來找我討論我提出的結論。也許有朝一日，台灣跨中心將會合作，重新挑選病患進行新一輪的搭橋臨床試驗，試著賦予這個手術更堅實的實證支持。