反覆發生的分水嶺中風: 顱內外搭橋手術的新選擇
高雄長庚神經外科 莊銘榮醫師
一、一個反覆中風的案例介紹
一個56歲女性職業婦女，本身有高血壓高血脂病史。一日清晨忽然頓感左側肢體無力。尤其是左側手手無法舉起，手掌無法抓物。家人緊急將她送到醫院。檢查結果是缺血性中風。磁振造影（一般說的MRI)專門在看急性腦中風的DWI序列影像顯示中風高訊號發生在右側中大腦動脈流域與前大腦動脈流域之間。這種缺血性中風特稱為分水嶺區域低流量缺血性中風，簡稱分水嶺中風。
病患並非出血，沒有外科手術移除血塊的必要。也不是表現出大血管緊急血栓塞住，需要緊急打tPA通血路甚至需要緊急做血管介入治療利用導管緊急取出血栓。也不是游離栓子在全身血液遊蕩（栓子常常是心臟生成），然後塞到腦部好幾個地方。這種缺血性中風常常是血管因為多種內科疾病引起的退化性狹窄，進一步造成腦部局部性供血不足。第一時間醫師仔細排除需要緊急處置的中風類型後，給予緩和支持治療，並查系統性的中風危險因子。然後就帶藥物出院了。出院時病患的左側肢體無力短期內有些許進步，但左手掌仍然無法靈活取物。
出院後約一週，再度被家人送來急診，因為左側肢體無力突然惡化了。再次經過詳細檢查，發現是二次中風。中風的DWI高訊號區域依然是發生在右側腦分水嶺區域，只是位置稍有不同。這次住院內科醫師安排了磁振造影灌流(MRP)與單光子造影灌流(SPECT)。可見右側中大腦流域的腦灌流明顯低於對側。不過病患狀況略有改善，結果又被醫師放出院了。
三個月後再次送來醫院。這次左側肢體無力最為嚴重。磁振造影的分水嶺中風區域也更大。短短的四個月，病患三次發生右側腦分水嶺中風。肢體功能越來越差越來越癱瘓。臨床醫師終於感到不對勁，給病患安排了血管攝影。很快的病患中風的謎底就揭曉了。血管顯示右側內頸大動脈末端與中大腦動脈的近端有非常明顯的嚴重狹窄。狹窄程度超過90%。於是兩張會診單分別發給介入專家與顱內外血管搭橋專家，也就是我。我們的血管介入專家評估認為狹窄過於嚴重，無法合適的擺放支架。至於我這個搭橋手術專家則回覆可以考慮實施搭橋手術。只是病患經過三次中風，左側肢體功能剩下三成，手術的預防中風效益比較大，至於手術能夠改善左側肢體功能的期望則比較小。我們於是安排了我的招牌手術: 顱內顱外超顯微血管吻合手術，俗稱腦內外搭橋手術 (EC-IC Bypass Surgery)。
這個手術一般在莊醫師團隊，術前無須剃髮，手術時間約四小時，開顱三公分，平均手術失血50cc。術後一般不需要進加護病房，術後即拔管回原普通病房，回去即可進食與下床。術後四天出院。
於是這位病患手術後立即脫離反覆中風的威脅。手術後至今已超過五年，沒有再發生任何一次的中風。
二、甚麼樣的中風適合搭橋手術?
甚麼樣的中風適合搭橋手術? 這真是中風領域的大哉問。目前文獻上比較有共識的是毛毛樣病 (Moyamoya Disease)。
至於其他的中風類型那些是專家有在考慮可能會從搭橋手術獲得利益的，答案是以低灌流性腦中風 (hemodynamic failure stroke)表現的中風類型，因為其機轉與表現特徵類似毛毛樣病，而得到專家青睬。毛毛樣病本身也算是一種低灌流性腦中風。退化性腦血管病變若是以大血管狹窄表現，在逐年因為退化性日漸狹窄的慢性過程當中會引發腦部缺血腦區的細小血管增生機轉，這個機轉類似毛毛樣病。當灌注血流和細小血管增生無法達到供需平衡，則會引發大血管流域的分水嶺率先缺血，進而發生一種獨特的中風類型，我們稱之為分水嶺中風 (Watershed Infarction)。
這類的低灌流性腦中風引發分水嶺區域中風訊號分布，通常會有反覆性中風比現。灌流檢查很容易發現大血管流域低灌流的腦區分布。要注意，雖然是低灌流，但是該區通常腦部仍有功能活性。這種灌流不足但是仍處於有功能活性的腦區，我們特稱他為penumbra area (缺血半影區)。血管介入的緊急取栓與搭橋手術，都是針對尚存的penumbra area在進行搶救。血管介入的緊急取栓是急性搶救，而顱內外顯微搭橋手術則是較為慢性的搶救。
三、身為病患或家屬，我要怎麼知道我家人的中風適合搭橋手術?
中風的種類非常繁複，而且常常不是單一機轉表現。有時候不是腦中風專家的神經內外科醫師也搞不清楚實際發生中風的原因或是背後的機轉。無法知道機轉就只能做支持療法，只能依賴復健針灸等手段希望能慢慢恢復損傷的功能。但是有些中風若是不阻斷背後運行的機轉，那中風就會反覆發生直到完全失能。
造影擁有好幾組功能互異的指標序列。一般急性中風第一個常看的磁振序列為DWI 擴散加權成像 (Diffusion-Weighted Imaging)序列。高訊號的DWI在急性中風一般指向腦部梗塞區域。若是高訊號的DWI分布在分水嶺區域，且中風表現反反覆覆，則可以安排做進一步腦血管檢查，並確認血管介入入與顱內外顯微搭橋手術術的適應症。