［一個成功手術的失敗治療］

高雄長庚莊銘榮醫師

再分享一個讓人傷心的腦瘤病例給大家。

80歲的老年男性，合併一些內科共病，因為漸進性的右側肢體無力（尤其是右腳）來到醫院。詳細檢查後發現一顆左側運動區中央大靜脈竇旁的腦膜瘤。腦膜瘤還不小，重點是有中央大靜脈竇的侵犯與鄰近運動腦皮質的白質水腫。

台灣逐漸邁入高齡化社會，因此我的手術年齡光譜也是M型化，一側是孩子，一側是老大人。老年人手術考慮和中年人差異很大。這個差異常常不是手術或麻醉的困難度而已。老年人最大的困難是一旦手術有不良的功能影響，造成術後暫時性的臥床或坐輪椅。這個過度階段在成人通常通過時間和復健都會得到良好的復原。但是在老人，一但臥床行動能力受限，心血管病症及感染率就會俱增，臥床沒有多久，沒有積極進行復健，肌肉很短的時間就會失養萎縮，關節就會攣縮。最有名的例子就是老人因為跌倒造成腸骨骨折。這個骨折只是外傷，但是因為骨折後老人行動不便而年死亡率居然達到30%，比絕大多數的癌症都恐怖。

也因此我在術前花費很多時間在做風險評估和手術效益解釋。我特別詳細說明腦瘤手術術後常見的併發症，諸如癲癇、鄰近白質水腫、水腦症，以及老人術後常見的內科併發症，例如各種感染、心血管急症（心肌梗塞、肺栓塞、腦中風），以及各種意外（摔倒或嗆到）。

手術很平順的完成，我非常小心的保留所有鄰近的靜脈以及盡可能不拉扯鄰近的運動皮質。腫瘤幾乎99%以上都完成切除，只有些微侵犯中央大靜脈竇的部分被我保留下來。

但手術後病患清醒沒多久就開始癲癇發作。雖然有預防性投藥，但癲癇很快發展到癲癇積重症。於是只好在加護病房上全鎮定並上多重抗癲癇藥物。鎮定藥物把病患腦波打平，再慢慢的逐一移除藥物。術後的磁振顯示99%以上的腫瘤切除，沒有出血沒有梗塞，但是有約8釐米的鄰近運動白質水腫。因此病患逐漸脫離癲癇與藥物的影響，術後兩週清醒之後右側肢體就幾乎癱瘓了（肌力一分）。

病患術後終於順利清醒並拔管，正準備轉出加護病房展開後續的復健訓練。結果半夜病患莫名喘了起來，胸腔X光及抽血不像肺炎。我計算Alveolar–arterial gradient (A-a gradient) 肺泡-動脈氧梯度顯示急性升高，立刻想到肺栓塞。馬上肺部斷層血管影像就證實我的想法，還是多發性的。於是又開始進行抗凝劑治療。好不容易又比較穩定，半夜護理師報告病患血壓不穩。雖沒發燒但是抽血檢查是敗血症。很快的抓的PICC感染引起的敗血症與敗血性休克，又是升壓劑加抗生素治療。等到病患術後終於轉到普通病房，已經是術後一個月了。

病患終於看起來比較穩定，雖然臥床，但是意識清楚胃口良好。右側肢體肌力也上升到兩分。鼻胃管已移除，尿管也準備拔掉。我們的復健團隊與中醫針灸團隊都已經開始進行復健調理計劃。家屬終於露出放心的神情，整個局勢撥雲見日我們總算要走向光明的復健康復道路。我認為病患未來可以恢復到步行器自行行走的狀態。

然後，又是半夜。一通半夜的電話打給我的時候，已經是病患半夜被發現沒有心跳沒有呼吸，總醫師開始插管急救的第三十分鐘。睡前的最後一次護理訪視顯示病患神經功能表現與生命徵象如常。急救中的抽血檢查幾乎是正常數值，只有再次飆高的D-Dimer。真的又是肺栓塞嗎？沒有人知道。這位老先生於是就這樣走了。

之後我重新再看一次手術及影像，我覺得這是一個相當成功的手術，手術時間及手術失血都很有限。術前雖然所有的情況都有某種預期，也有進行一些預防措施，但是術後那種連鎖反應還是讓人猝防不及。有些老人臨床輕微症狀的腦瘤我們會保守治療。但是這種會影響日常生活功能的腦瘤治療最是難以抉擇。

這位老先生的家人都很愛他，兒子非常孝順。突如其來的噩耗讓他難以接受。而我，和他一樣傷心。