神經外科膠質瘤手術的珍珠: 島葉瀰漫性膠質瘤手術

Insula Diffuse Glioma Surgery

高雄長庚腦腫瘤神經外科莊銘榮主任

今天門診回來一個特別的病患。這位病患年約三十好幾，一年半前被診斷為左側島葉瀰漫性膠質瘤 (Insula Diffuse Glioma) 轉診到我這裡。我為他進行清醒開顱腦瘤切除手術後，目前正在進行高劑量口服化療藥締盟多(Temozolomide)的治療。同時定期進行腦部磁振造影追蹤。

神經外科醫師對於膠質瘤一定不陌生，因為這是成人原發性腦瘤最常見的腦瘤形式，幾乎都是惡性。最常見的就是WHO分級四級中最惡性的第四級多形性惡性腦膠質母細胞瘤，也就是大名鼎鼎的Glioblastoma Multiforme，簡稱GBM。

島葉瀰漫性膠質瘤卻是膠質瘤中的罕見形式。在神經解剖上，島葉位於大腦的 外側裂（lateral sulcus） 內側，被額葉、顳葉與頂葉形成的「島蓋（operculum）」所覆蓋，平常無法從腦表觀察到。在功能網路上腫瘤位於語言網路運動語言區與理解語言區中間，若是巨大的島葉腫瘤內側常影響運動白質網路與視覺白質網路。這個區域是不折不扣的高功能環繞炙熱區。再來，島葉膠質瘤常常不是最惡性第四級的多發性多形性惡性腦膠質母細胞瘤，它常常是第二級偶爾第三級。腫瘤學名叫Low Grade Diffuse Glioma低惡性度瀰漫性膠質瘤，腫瘤常常沒有吃顯影劑，只有在T2Flair表現訊號。

腫瘤是否真的如其名低惡性度很難說，但絕對非常瀰漫。腫瘤經常與腦部組織混雜交錯。如果外科醫師採用一般常開刀的方法，稱為影像導引腦瘤切除法，切除磁振造影異常訊號的腦區，那一定會傷到正常的腦功能，在左邊這個區域最常傷及的功能就是語言區。最後中大腦動脈分支走在島葉上，島葉膠質瘤無可避免的會包住中大腦動脈的分支，甚至是穿透支。腫瘤手術需要穿越過正常血管叢，需要從正常功能腦實質中切除邊界瀰漫的低惡性度腫瘤，還要避免手術後的失語症、癱瘓及視野缺損。

無怪乎我的老師土耳其的膠質瘤大師Ture教授說，島葉瀰漫性膠質瘤是神經外科醫師眼中的珍珠。我第一次在伊斯坦堡Yeditepe University Hospital看Ture開這個刀，整個顯微鏡視野幾乎分不出來腦瘤和腦質的不同。套句Ture和我說的心法: 就像是從起司的洞裡取走美乃芝。我記得Ture手術完，我詢問現場觀訪的每一位國際醫師，沒有一個人知道Ture教授究竟是怎麼開這台刀。而最後我究竟是學習到了這個完整的心法。

而我為我這位病患準備手術。沒有意外的，在功能影像模擬中可以見到腫瘤被語言腦區遷後緊密包圍。語言白質束(arcuate fasciculus、ILF、IFOF)成C型包圍住整個腫瘤。腫瘤內側緊貼運動功能白質束(Corticospinal tract)與視覺功能白質束(Visual Pathway)。

我們為這位病患進行清醒開顱腦瘤手術(Awake Surgery)。這大概是我這幾年最逼近語言網路的膠質瘤手術。手術後甚至有一周，病患因為切除邊界鄰近的輕微白質水腫，有暫時失語的狀態。終究病患幾乎完全復原。這台刀正是彰顯清醒手術最有利的案例。

這個手術術後的立即磁振造影和一般腫瘤手術不太一樣。一般腫瘤手術完會出現明顯的切除空洞，而由於這是低惡性度，剛手術完不一定馬上看得出切除的實際程度。不過再下一次的磁振造影就會很清楚地顯示正常腦部的邊界。

我這位病患來頭不小。他是高雄著名的房仲公司三家店的店長。可想而知，語言功能對他的職業及人生有多麼重要。手術完他順利的回到職場，延續他的專業，對注重功能保護的神經外科醫師來說，沒有比這個更讓人振奮鼓舞的。