[內視鏡手術治療慢性硬腦膜下出血]

高雄長庚莊銘榮醫師

一、不是簡單疾病的慢性硬腦膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma, cSDH）

慢性硬腦膜下血腫是一種常見的腦部疾病，特別好發於老年人。它指的是血液慢慢累積在「硬腦膜」與「腦表面」之間的空間，並在數週甚至數個月內逐漸增加，對腦部造成壓迫。許多病人並不記得有明顯的頭部外傷，其實只要一次輕微撞擊、跌倒，甚至只是突然的拉扯動作，都可能造成腦表面的小靜脈受傷。隨著年紀增加，腦部自然萎縮，這些血管被拉得更緊，也更容易破裂，因此即使是很小的外力，也可能成為慢性硬腦膜下血腫的起點。

二、常見症狀有哪些？

慢性硬腦膜下血腫的症狀通常來得緩慢，容易被誤認為老化或其他疾病。常見表現包括持續性頭痛、記憶力變差、反應變慢、走路不穩、單側手腳無力，嚴重時甚至會出現嗜睡、意識改變或癲癇發作。由於症狀不具特異性，若未及時檢查，可能延誤治療。

三、慢性硬腦膜下血腫的形成原因

過去，慢性硬腦膜下血腫常被視為一包累積在腦表面的舊血，只要透過鑽孔把血水引流乾淨，問題就能解決。然而，近十多年來的研究顯示，慢性硬腦膜下血腫並不是靜態的血塊，而是一個持續進行中的病理過程，涉及發炎反應、新生血管、以及反覆的微小出血。在血腫形成後，硬腦膜內側會產生一層「內膜」。這層膜並非被動組織，而是充滿發炎細胞與新生血管。這些新生血管結構脆弱、滲透性高，容易反覆滲血，讓血腫不斷維持甚至擴大。同時，發炎反應會促進血管生成因子與發炎介質的釋放，形成一個惡性循環：發炎 → 新生血管 → 微出血 → 再發炎。這也是為什麼有些病人的血腫即使抽掉，仍可能復發。

四、影像檢查與診斷

電腦斷層（CT）是診斷慢性硬腦膜下血腫最常用、也最快速的工具。透過影像，醫師可以確認血腫的位置、大小，以及是否對腦部造成明顯壓迫。一般診斷慢性硬腦膜下血腫不需要磁振造影（MRI）。但是如果對病患症狀鑑別診斷有疑慮，或是確認血腫的性質與內部結構，磁振造影（MRI）則有幫助。

過去常把慢性硬腦膜下血腫視為「一包血水」，但臨床與影像研究發現，實際上它有不同的型態。有些血腫內部均勻、以液體為主；有些則出現分隔、薄膜，甚至形成像蜘蛛網一樣的結構（稱為小樑型，trabecular type）。不同型態，對治療方式與效果會產生很大的影響。

五、傳統治療方式：鑽孔引流與沖洗

目前最常見的手術方式是「鑽孔引流手術」（burr hole drainage）。醫師在頭骨上鑽一個小孔，將血腫引流出來，並以生理食鹽水沖洗，讓腦部重新擴張，病患帶著引流管到病房。這種手術傷口小、恢復快，對多數病人而言相當有效。

六、新興治療選項之一: 中腦膜動脈（MMA）栓塞

中腦膜動脈栓塞（MMA embolization）是近年受到高度關注的治療方式。其原理是阻斷供應內膜新生血管的血流，降低反覆微出血與發炎反應。MMA 栓塞可作為：(1)手術後降低復發風險的輔助治療 (2)不適合手術病人的替代選項 (3)部分病人中作為初始治療策略

目前研究顯示，MMA 栓塞在特定族群中能有效降低復發率，但仍需依病人狀況審慎評估。

七、新興治療選項之二: 藥物治療

藥物治療的目標，並非「溶解血塊」，而是調控發炎反應與血管滲漏。目前曾被研究的藥物包括降血脂藥物、類固醇、抗發炎藥物等，但用來單獨治療的效果與適應症仍有爭議。藥物治療多半作為輔助角色，而非取代手術。

一般而言，若病人出現明顯神經症狀（如肢體無力、意識改變）、影像顯示腦部明顯受壓，或血腫持續增大，手術仍是最有效、也最直接的治療方式。治療策略的選擇，應根據症狀、影像型態、年齡、用藥狀況與整體健康狀態，個別化評估。

八、慢性硬腦膜下血腫的高復發率

神經外科醫師一般輕看慢性硬腦膜下血腫。認為只是鑽孔引流與沖洗是低階手術。很多醫院這類的疾病評估和手術都是由一線住院醫師就一手包辦。不過慢性硬腦膜下血腫其實有許多不同種類。有些硬腦膜下血腫內部結構複雜、被隔成多個小腔室的病人，單純沖洗往往無法清除所有殘留血塊，復發風險也相對較高。

九、內視鏡輔助手術的角色

近年來，內視鏡技術被引入慢性硬腦膜下血腫的治療。透過細小的內視鏡，醫師可以在直視下觀察血腫內部，精細地分離與移除小樑與內膜結構，同時保護底下的腦組織與蜘蛛膜。對於傳統方法效果不佳、或屬於複雜型態的病人，內視鏡提供了更完整的治療選擇。莊醫師的慢性硬腦膜下血腫幾乎都是利用內視鏡手術完成。術後三天內出院，通常不擺放任何引流管。