顱咽管瘤切除手術

高雄長庚神經外科莊銘榮主任/耳鼻喉科陳韋至主任

一、什麼是顱咽管瘤？與腦下垂體腺瘤有什麼不同？

顱咽管瘤（Craniopharyngioma）是一種相對少見的腦腫瘤，主要發生在蝶鞍及鞍上區域，鄰近腦下垂體、視神經交叉、下視丘及第三腦室。顱咽管瘤發育自顱咽管Rathke's pouch相關上皮組織有關，並非由正常腦下垂體所形成，因此與常見腦下垂體腺瘤屬於完全不同疾病。

依據世界衛生組織（WHO）中樞神經系統腫瘤分類，顱咽管瘤主要分為兩種病理類型。

1. 造釉型顱咽管瘤（Adamantinomatous craniopharyngioma, ACP）

可發生於兒童及成人，但在兒童較為常見。腫瘤通常具有囊腫、實質組織及鈣化等混合成分。囊腫內可能含有濃稠、富含膽固醇的液體。這類腫瘤常與周圍腦組織產生緊密沾黏，部分病例可能侵犯下視丘，使手術切除更加困難。手術若是切除的太乾淨，常常會連帶傷害到賀爾蒙中樞的下視丘，造成嚴重術後內分泌失衡。若發生在成人，有時需要終身服用多種藥物。若發生在尚未成長完成、尚未發育生殖的兒童，則後續問題會非常複雜。

2. 乳突型顱咽管瘤（Papillary craniopharyngioma, PCP）

主要發生於成人，通常以實質性腫瘤為主，鈣化相對少見。相對兒童型造釉型顱咽管瘤，這類腫瘤常與周圍腦組織產生的沾黏程度較疏鬆。但是和腦下垂體腺瘤相比，仍然有明顯更高的內分泌失衡風險。

兩種顱咽管瘤的病理分級並不高，均屬WHO分級的第一級。但是相較一般腦下垂體腺瘤，顱咽管瘤擁有相當高的比例會復發，對周邊腦部組織侵襲傷害性也強的多。因為生長位置特殊、可能與重要神經及血管結構緊密相連，因此在臨床上可能造成比一般腦下垂體腺瘤更複雜的治療問題。雖然擁有許多惡性特質，但是第一次手術確認顱咽管瘤的病患會被視為良性腫瘤，一開始是無法申請癌症的重大傷病證明。

二、顱咽管瘤的常見發生位置與臨床症狀

顱咽管瘤位於腦部中央的鞍區及鞍上區，周圍包含多個極為重要的神經結構。腫瘤向上生長時，可能壓迫視神經交叉、下視丘及第三腦室；向下生長則可能影響腦下垂體及腦下垂體柄。顱咽管瘤的臨床症狀不只與腫瘤大小有關，更取決於腫瘤的生長方向，以及是否侵犯周圍重要組織。

1. 視力下降與視野缺損

視神經交叉位於腦下垂體上方，是顱咽管瘤經常壓迫的重要構造。病患可能逐漸出現視力模糊、視野縮小，典型情況包括雙顳側偏盲。若視神經受到長期壓迫，即使手術成功解除壓迫，視覺功能也不一定能完全恢復。

2. 腦下垂體功能低下與生長發育異常

顱咽管瘤可能直接壓迫或破壞腦下垂體及腦下垂體柄，造成多種荷爾蒙分泌不足。成人可能出現疲倦、月經異常、性功能下降、甲狀腺功能低下及腎上腺功能不足。兒童則可能出現生長遲緩、身高增加速度變慢、青春期發育延遲等症狀。有些兒童最初並沒有明顯頭痛或視力異常，而是因為身高生長曲線異常，經內分泌檢查後才發現腫瘤。

3. 尿崩症與水分調節異常

顱咽管瘤的一項重要臨床特色，是可能造成精胺酸加壓素缺乏症，過去稱為中樞性尿崩症。這是因為腫瘤影響下視丘、腦下垂體柄或後葉荷爾蒙傳遞系統，造成抗利尿荷爾蒙不足。病患可能出現明顯口渴、大量排尿、夜間頻尿，嚴重時甚至發生高血鈉與脫水。相較於一般腦下垂體腺瘤，顱咽管瘤在手術前就出現尿崩症的情況更值得注意。

4. 下視丘功能障礙：兒童顱咽管瘤最需要重視的問題

下視丘負責調節食慾、體重、睡眠、體溫及自主神經功能，也是人體重要的內分泌調控中心。顱咽管瘤 (尤其是兒童型造釉型顱咽管瘤) 經常與下視丘及第三腦室底部緊密沾黏，甚至侵犯正常組織。當下視丘受到腫瘤本身或手術損傷時，可能造成嚴重的下視丘症候群，包括：難以控制的體重增加與下視丘性肥胖、食慾調節異常、睡眠與日夜節律障礙、記憶、注意力及情緒行為改變、長期內分泌功能障礙。

這些問題在兒童病患尤其重要，因為可能影響未來數十年的生長發育及生活品質。因此，現代顱咽管瘤手術已不再單純追求腫瘤全切除，而是更加強調下視丘功能保護。

5. 頭痛與水腦症

當腫瘤侵犯到第三腦室延伸並阻礙腦脊髓液循環時，可能引起水腦症。病患可能出現頭痛、噁心、嘔吐、步態不穩，嚴重時甚至發生意識障礙。水腦症也有可能發生在手術後。發生機率比腦下垂體腺瘤高的多。

三、顱咽管瘤如何診斷？

磁振造影（MRI）是評估顱咽管瘤的主要工具。顱咽管瘤有明顯的影像特徵，有異於常見的腦下垂體腺瘤。影像可以見到腫瘤的囊腫組成、實質組成，以及電腦斷層特有的腫瘤鈣化。影像還需要評估腫瘤與視神經、下視丘和第三腦室的關係。手術前也必須完整評估腦下垂體荷爾蒙功能、視力及視野，並注意是否已有尿崩症或下視丘功能異常。

四、顱咽管瘤一定需要手術嗎？

不是所有顱咽管瘤都需要立即接受外科切除手術。

治療方式必須根據病患年齡、症狀、腫瘤大小、囊腫比例、下視丘侵犯程度，以及病理與分子特徵進行個別規劃。

1. 手術治療

手術是顱咽管瘤的重要治療方式，主要目的包括取得病理診斷、解除視神經壓迫、改善水腦症，以及控制腫瘤生長。如果腫瘤與重要神經血管構造之間存在清楚的分離界面，可以考慮完整切除。然而，對於與下視丘或第三腦室底部緊密沾黏的腫瘤，強行全切除可能造成不可逆的神經及內分泌功能損傷。此時最大安全切除（Maximal safe resection）往往比不惜代價的全切除更重要。以莊醫師與陳醫師團隊經常性的術前解釋，腦下垂體腺瘤一般切除率可達90~95%以上，顱咽管瘤的切除率一般目標會降到80~90%。尤其在下視丘與三腦室區域的腫瘤剝離，莊醫師一般會非常謹慎。

2. 放射治療

對於無法安全完整切除的顱咽管瘤，可以考慮部分切除後接受放射治療，以降低腫瘤再次生長的風險。高雄長庚目前可使用的技術包括強度調控放射治療（IMRT）、分次立體定位放射治療及質子治療（Proton therapy）。由於顱咽管瘤通常緊鄰視神經與下視丘，放射治療必須特別注意正常組織的劑量限制。

3. 囊腫引流與減壓

部分顱咽管瘤以大型囊腫為主。當囊腫造成視神經壓迫或水腦症時，可以考慮內視鏡囊腫開窗、囊液引流，或放置 Ommaya reservoir，以減輕壓迫症狀。不過，囊腫處理通常無法完全消除腫瘤，因此仍可能需要後續放射治療或其他治療。極少數可以考慮進行囊內化學治療（Intracystic therapy）。

4. BRAF 標靶治療：乳突型顱咽管瘤的新選擇

近年顱咽管瘤治療最重要的進展之一，是針對具有 BRAF V600E 突變的乳突型顱咽管瘤，使用 BRAF 與 MEK 抑制劑。2023 年發表於《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）的第二期臨床研究顯示，93%的乳突型顱咽管瘤病患接受 Vemurafenib 合併 Cobimetinib 治療達到客觀治療反應，腫瘤體積中位縮小幅度達 91%。國外有些臨床試驗嘗試部分顱咽管瘤有機會先透過標靶藥物縮小腫瘤，再評估手術或放射治療。然而，標靶治療仍須考慮藥物副作用、停藥後腫瘤再次生長，以及長期療效等問題，並非所有顱咽管瘤都適用。需要仔細評估。