低惡性度膠質瘤治療新曙光：IDH 抑制劑 Vorasidenib 即將登台

高雄長庚神經腫瘤團隊主席、腦腫瘤神經外科主任 莊銘榮醫師

這個周末在台北立法院內的國會餐廳康園，由台灣神經腫瘤學學會主辦一個腦瘤高階會議，到場以及線上的都是台灣各大醫學中心的腦瘤專家。我很榮幸接受台灣神經腫瘤學學會理事長陳品元教授以及秘書長陳科廷教授的邀請，發表了一個對台灣膠質瘤治療發展的重要演講，講題是低惡性度膠質瘤治療新曙光：IDH 抑制劑 Vorasidenib 即將登台。

一、低度惡性膠質瘤（Low Grade Glioma, LGG）

低度惡性膠質瘤（Low Grade Glioma, LGG）是源自腦部神經膠細胞的腫瘤，佔原發性腦瘤約15%。雖不同於佔比超過一半的惡性腦膠質瘤(如惡名昭彰的多型性膠質母細胞瘤Glioblastoma，GBM)那麼具備生命威脅性，但通常生長速度較慢，多見於年輕至中年成人，患病者通常是家中經濟主力，人生最是年富力強的時候。常見症狀包括癲癇發作、頭痛、局部神經功能障礙（如肢體無力、語言困難）等，有時也可能在影像檢查中偶然發現。雖號撐低惡性度(通常是WHO第二級)，卻是不折不扣的惡性腫瘤，需要終身治療追蹤，極少可以痊癒。

診斷主要依賴腦部影像（如MRI）及手術或切片取得的病理與分子檢測（例如IDH突變、1p/19q共缺失），這些資訊對預後評估與治療策略至關重要。一般低度惡性膠質瘤根據病理與分子檢測可以再區分為寡樹突(Oligodendroglioma)類，以及廣泛性(Diffuse Astrocytoma)兩大類。治療方式通常以手術切除為優先，目標是在安全前提下盡可能完整切除腫瘤。部分患者術後可能需要進一步接受放射治療或化學治療（如temozolomide或PCV化療法），依腫瘤特性與風險分層而定。整體而言，LGG的預後相對較佳，但仍可能隨時間復發或轉變為高惡性腫瘤，因此需長期追蹤。規律影像檢查與神經功能評估非常重要。

二、IDH突變點的抑制劑標靶治療原理與發展

低惡性度膠質瘤經常是瀰漫性膠質瘤，很常見於IDH 突變。這種IDH 突變 (IDH Mutant)的膠質瘤和第四級惡性腦膠質瘤幾乎都是IDH野生型是兩種完全不同的腫瘤。IDH野生型第四級惡性腦膠質瘤(諸如多型性膠質母細胞瘤Glioblastoma，GBM)是多重致癌機轉共同造成，因此單一治療很難奏效，非常容易產生治療抗性。但是IDH 突變 (IDH Mutant)的低惡性度膠質瘤機轉單一，他的IDH突變會產生大量的 2-HG (2-hydroxyglutarate)，一種致癌物質，減少細胞分化，增加 DNA 甲基化，並製造免疫抑制的微環境。2010年代的研究就已經顯示如果能抑制 2-HG 的產生，好像就能抑制腫瘤。因此，這類腫瘤比較適合做標靶治療（Target therapy）。因此第一代IDH抑制劑 Ivosidenib和第二代的Vorasidenib在幾年前就被研發出來。Vora 由於同時抑制 IDH1 和 IDH2，且 BBB (血腦屏障) 穿透力更好，臨床一期顯示它能減少 98% 的 2-HG。因此很快就進到臨床試驗，並在2023年發表了著名的第三期 INDIGO trial。2023 年6月NEJM一發表後，同年 12 月 FDA 通過，去年 9 月歐盟通過，我們 TFDA（台灣食藥署）也在這個月三月通過了。

三、IDH抑制劑將如何改變腦瘤專家對低惡性度膠質瘤的治療策略

一般IDH突變的低度惡性膠質瘤通常先以手術切除為優先，目標是在安全前提下盡可能完整切除腫瘤。絕大多數患者術後可能需要進一步接受放射治療或化學治療（如temozolomide或PCV化療法）。在INDIGO Trial中，這些病患可以先給予IDH 抑制劑Vora。臨床試驗顯示Vorasidenib成功的延遲病患接受放射治療或化學治療至少兩年(一般認為放射治療或化學治療比較影響病患的認知功能)，腫瘤復發速度明顯延緩。且外，精確的腫瘤體積分析顯示，使用IDH抑制劑的病患，腫瘤體積在兩年內有逐漸的減少。當然INDIGO的追蹤時間也只有兩年，對於長期的腫瘤表現與病患存活利益，目前下最後結論仍然太早，但是已經是近年來膠質瘤治療最閃亮的進展。

四、 台灣市場進度與健保給付展望

前 Vorasidenib 雖然已獲得 TFDA 核准，但藥物進口與進入市場仍需一段作業流程。關於病友最關心的費用與健保問題，目前前已經開始著手進行健保申請作業。 相關單位已正式向健保署遞交給付申請，目前正處於審核階段。內部樂觀預計最快可能在 2026 年底 左右有機會獲得健保給付。但是鑒於極高的藥價，健保數可能會給予相當的給付限制（推測）， 依照INDIGO臨床試驗的條件，健保未來可能優先針對以下對象給付：

(1)經病理證實具有 IDH1 或 IDH2 突變 的病患。

(2)腫瘤等級為 Grade 2（低惡性度） 的彌漫性膠質瘤。

(3)曾經接受過手術，但仍有殘餘腫瘤，且尚未接受過放射治療或化療的病患。

同時 在健保正式給付前，藥廠目前也正研議相關的「病人協助方案（Patient Assistance Program）」，希望能透過專案補助或贈藥計畫，降低初期自費使用藥物的經濟負擔。

五、 給病友與家屬的誠懇建議

面對這款新藥，我們該如何準備？基因檢測是關鍵： 請務必詢問您的主治醫師，您的腫瘤樣本是否已進行過「IDH 基因檢測」。只有確認具有此突變，標靶藥物才能發揮效果。與醫療團隊溝通治療順序： 新藥的加入改變了治療流程。如果您的腫瘤屬於 Grade 2 且功能保留良好，或許可以與醫師討論是否將標靶藥物作為手術後的「第一線」接續治療，以延後放化療的時間點。

IDH 突變瀰漫性低惡性度膠質瘤的病患多半正處於人生衝刺的「黃金十年」，可能是新手父母，也可能是職場菁英。Vorasidenib 的核准，不只是多了一種藥物選擇，更代表了我們在與疾病共存的過程中，爭取到了更多「正常生活」的權利。我們會持續關注健保審核的進度，也請各位病友保持樂觀。醫學在進步，這道光芒已經照進了台灣，讓我們一起期待健保給付到來的那一天，減輕大家的負擔，讓治療不再是沉重的枷鎖。